国新疾病诊断

医院大数据医疗运营管控系统是国新健康依托多年医保管理专业服务经验，结合医院医保医疗服务与运营管理存在的痛点及实际需求，为医院用户构建的一套适用于复合付费改革政策条件下实现医院收益、成本、服务、质量的最优均衡的信息化支持工具，通过该系统在医院使用与配套服务，可以有效提升病案首页数据质量，实时动态管控风险医疗行为和在院患者智能分组或病种分值测算以及多维度对病组（种）结算差额与医疗效果进行评价，在保证医疗质量的前提下，合理优化医疗成本，帮助获得良好的经济与社会效益，同时为医院的运营预算管理与全面绩效管理提供必要的数据支持。

一、产品定位  

国新健康将“疾病诊断”能力融入医保支付改革主线，形成以 **DRG/DIP/APG 分组算法** 为核心、**病案质控** 为保障、**成本与绩效管理** 为延伸的 **“诊断-支付-监管”** 一体化解决方案。其目标并非替代医生下诊断，而是把 **诊断编码、分组结果、费用测算、绩效评价** 变成可计算、可预警、可回溯的数字资产，让诊断成为医保基金分配与医院精益运营的“度量衡”。

二、总体技术架构  

1. **数据底座**  

  • **全域数据湖**：实时汇聚 HIS、EMR、LIS、PACS、手麻、耗材、医保结算、互联网医院等 300 余类数据源，日增数据量 20 TB 。  

  • **标准词表**：内置 ICD-10、ICD-9-CM-3、医保版诊断、收费项目、药品、耗材、检验指标、临床路径、手术分级等 20 余万条标准条目，支持语义归一和版本映射。  

  • **知识图谱**：以“疾病-诊断-手术-耗材-药品-成本”六元组为核心，节点 2.1 亿、关系 5.8 亿，支持图算法发现共病模式、费用异常路径 。  

2. **分组引擎**  

  • **CHS-DRG 引擎**：完全复现国家医保局 2021 版 376 核心组 + 618 细分组逻辑，支持地区权重、费率、倍率、高低异常值动态调整 。  

  • **DIP 引擎**：基于全量病案首页和医保结算清单，自动挖掘本地病种库；支持“核心病种 + 综合病种”双轨分组，病种粒度可细化到 5 位 ICD-10 亚目 。  

  • **APG 引擎**：面向门诊场景，采用“预付制+人头预付”复合模型，将门诊诊疗行为映射为 700 余个门诊病组，实现住院-门诊支付闭环 。  

3. **智能质控引擎**  

  • **NLP 缺陷识别**：实时扫描病案首页、病程记录、医嘱、收费明细，识别 38 类病历缺陷（主诉与诊断不符、缺关键检验、手术记录缺失、收费与诊断不匹配等），准确率 96.7% 。  

  • **诊断一致性校验**：比对原始诊断文本、ICD-10 编码、DRG/DIP/APG 分组结果，发现逻辑冲突并给出修改理由。  

  • **预测性分组**：在入院 24 小时内基于现有诊断、手术计划、费用走势预测最终分组，提前提示盈亏风险 。  

4. **成本与绩效引擎**  

  • **作业成本归集**：将人力、耗材、药品、设备、间接费用 5 大类成本实时分摊到每一个诊断组，形成“诊断-成本”明细账 。  

  • **绩效联动**：把分组权重、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、盈亏区间直接映射到科室、主诊组、医师个人绩效，支持一键导出绩效报表 。  

三、功能模块拆解  

1. **DRG/DIP 分组服务**  

  • **实时分组**：医生在 EMR 中完成诊断、手术录入后，系统 0.5 秒内返回分组结果、权重、费用区间、盈亏提示。  

  • **分组模拟**：支持“假设修改诊断”实时重新分组，帮助科室在术前或术前讨论阶段锁定最优分组方案。  

  • **权重测算**：基于本地真实成本数据，动态调整每一病组权重，确保“临床价值”与“经济价值”同步体现 。  

2. **病案质控智能管理**  

  • **首页质控**：实时校验病案首页 400 余个字段完整性、准确性、一致性；异常字段红色高亮并给出修改建议。  

  • **内涵质控**：扫描病程、医嘱、收费明细，发现诊断-手术-收费逻辑错误，例如“无手术记录却收手术费”。  

  • **闭环修正**：缺陷→推送医生→修改→二次质控→归档，全流程留痕，支持一键导出整改报告。  

3. **医院智能管理系统（HIMS）**  

  • **诊间实时预警**：医生下医嘱时，若费用即将超出该病组费用上限，系统弹窗提示风险等级与建议调整方案。  

  • **成本沙盘**：科室主任可随时查看“诊断-成本-盈亏”沙盘，支持按日、周、月多维度切换。  

  • **绩效看板**：全院、科室、主诊组、医师四级绩效指标实时更新，支持钻取到具体病例 。  

4. **APG 门诊智能管理**  

  • **门诊病组映射**：将门诊诊断、处方、检验、治疗行为映射为 700 余个门诊病组，自动生成门诊点数。  

  • **预付测算**：结合家庭医生签约、人头预付政策，实时计算门诊预付额度及风险池余额。  

  • **门诊-住院联动**：同一患者在门诊与住院的诊断、费用、分组结果自动关联，避免重复付费 。  

5. **大数据智能监控**  

  • **低标准入院识别**：基于入院指征、费用走势、既往住院史，实时标记疑似低标准入院病例。  

  • **高套分组预警**：通过异常权重波动、费用异常、诊断升级模式，发现高套分组风险。  

  • **信用评价**：建立医保医师、医疗机构、参保人三维信用画像，实现“守信激励、失信惩戒”差异化监管 。  

四、诊断数据治理与开放接口  

  • **数据清洗**：自动完成 ICD-10 编码补全、手术分级补正、收费项目映射，清洗规则库每月迭代。  

  • **开放 API**：RESTful、gRPC、HL7 FHIR 三种协议，支持第三方 HIS、病案系统、绩效系统调用分组结果、质控结论、成本数据。  

五、持续演进  

  国新健康每年发布两次大版本升级，持续引入 AI 大模型、隐私计算、区块链存证等新技术，并已将 **诊断-分组-成本-绩效** 一体化方案推广至全国 800 余家医院，包括南京鼓楼医院、浙江省人民医院、山东齐鲁医院、西京医院等龙头机构，为医保支付方式改革提供长期、可持续的技术与数据支撑 。

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