银海医保

久远银海医保软件由四川久远银海软件股份有限公司（002777.SZ）统一规划、持续迭代，已形成覆盖医保经办、公共服务、智能监管、大数据治理、支付管理、医药价格六大子域的完整产品族。当前交付主线包括“智慧医保核心业务系统”“医保便民服务中台”“医保智能监管平台”“医保大数据治理体系”以及面向定点医药机构的“医院端医保管家”和面向参保人的移动服务矩阵。以下按系统组成逐项展开。

一、智慧医保核心业务系统  

系统以国家医保局 HSAF 顶层框架为基准，采用业务中台+微服务架构，实现参保、缴费、待遇、结算、稽核、基金财务、异地就医、医疗救助、长期照护险等全险种业务的一体化经办。功能单元按“险种—业务—流程—规则”四级模型拆分，支持政策包版本化管理，政策发布后可在分钟级完成规则热更新。系统内置 800 余条政策模板、3000 余个业务校验规则，支持多政策、多模式、多介质并行运行，确保各地差异化政策快速落地。

二、医保便民服务中台  

中台聚合线上挂号、脱卡支付、电子社保卡、异地就医备案、特药结算、报告查询、处方流转、生育津贴申领等场景，通过统一身份认证、统一支付通道、统一消息推送、统一日志审计，实现“一号登录、一码通行、一次办结”。中台对外提供标准化 API，可供医院 HIS、药店 ERP、互联网医院、政务小程序、第三方 App 快速接入。以“贵州医保 App”为例，参保人可在手机端完成挂号、取号、脱卡支付、检查报告查询、异地就医备案等全流程操作。

三、医保智能监管平台  

平台由“视界”大数据引擎与“见智”人工智能引擎双轮驱动，覆盖事前提醒、事中拦截、事后稽核三个阶段。事前阶段通过规则引擎对医生处方进行实时合规校验；事中阶段利用机器学习模型对异常费用、异常就诊轨迹、异常药品使用进行秒级预警；事后阶段通过知识图谱对历史数据进行深度挖掘，生成欺诈风险画像。平台已部署 200 余个监管模型，涵盖过度诊疗、分解住院、虚假票据、串换药品等高频违规行为。

四、医保大数据治理体系  

体系包括数据采集、数据治理、数据资产、数据服务四层。数据采集层通过前置机、API、ETL、日志解析等方式汇聚医院、药店、经办机构、银行、药企、物流多方数据；数据治理层提供数据标准、元数据、主数据、数据质量、数据血缘管理；数据资产层以“一人一档、一药一档、一医一档”为核心，构建参保人、医药机构、药品耗材、医保医师四大主题库；数据服务层对外提供查询、比对、建模、预测、决策、共享六大类数据服务接口，支撑政策模拟测算、基金运行监测、支付改革评估、医药价格监测等上层应用。

五、支付管理与医药价格子系统  

支付管理子系统支持按病种付费（DRG）、按床日付费、按人头付费、按疾病诊断相关组付费等多种支付方式，内置 5000 余个病种分组规则与 3000 余条权重系数，可按地区、医院等级、患者特征动态调整。医药价格管理子系统对接国家医保信息平台药品耗材招采子系统，实现挂网价格、医保支付限价、实际结算价三价联动，支持价格异常波动预警及政策效果评估。

六、医院端医保管家系统  

医保管家嵌入医院 HIS 医生工作站，通过规则引擎对处方、医嘱、检查检验项目进行实时合规校验；校验结果以弹窗形式即时提示医生，违规处方自动拦截或要求补充说明；系统同时生成医保合规评分，供医院质控部门月度考核。目前已在 2000 余家定点医院上线，覆盖门诊、住院、日间手术、特病门诊全场景。

七、移动服务矩阵  

移动服务包含“国家医保服务平台”小程序、省级医保 App、地市医保公众号三大入口，功能涵盖参保信息查询、缴费记录、待遇明细、慢病续方、生育津贴申领、异地就医备案、亲情账户绑定、医保电子凭证展码支付等。所有移动应用共享同一用户中心、同一支付网关、同一消息中心，确保跨区域、跨终端体验一致。

八、部署形态与交付模式  

系统支持本地机房、私有云、公有云、混合云四种部署形态；数据库支持 Oracle、PostgreSQL、达梦、人大金仓、南大通用等国产化替代；中间件兼容东方通、金蝶 Apusic、宝兰德；已通过等保三级、CGL5.0、信创适配测试。交付模式包括整体项目交付、SaaS 订阅、联合运营、数据托管四类，满足不同规模医保经办机构的建设需求。

至此，久远银海医保软件已形成“核心业务系统 + 便民服务中台 + 智能监管平台 + 大数据治理体系 + 支付管理 + 医院端医保管家 + 移动服务矩阵”的完整产品族，实现医保业务全险种、全流程、全场景、全数据贯通。

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