电子病历

东软集团（Neusoft）的电子病历（EMR）系统是其智慧医院整体解决方案的核心组成部分之一。它并非一个孤立的病历书写工具，而是一个覆盖诊疗全流程、支撑医疗质量与安全管理的综合性临床信息系统。

以下是其电子病历软件产品的详细介绍：

一、 系统核心定位与特点

•  核心定位： 作为医院临床信息系统的“中枢”，服务于医生、护士、医技等全体临床人员，旨在实现诊疗过程的全面数字化、智能化，提升医疗质量、保障患者安全、提高工作效率。

•  最大特点： 一体化、智能化、专科化。其核心优势在于能与东软自身的HIS（医院信息系统）、PACS/LIS、移动护理、医务管理等系统实现深度无缝融合，形成数据统一、流程协同的整体解决方案。

二、 主要功能模块详细介绍

东软EMR系统通常按照临床角色和业务流程划分为以下模块：

1. 临床诊疗核心（医生站）

•  集成工作台： 提供统一入口，集成患者列表、病历书写、医嘱开具、检查检验结果查阅等功能，避免在不同系统间切换。

•  结构化病历书写：

  ◦  智能模板与元素库： 提供大量符合卫计委规范和各专科特色的结构化模板，支持“三测单”、病程记录、手术记录、出院小结等全类型文书的书写。

  ◦  自然语言处理（NLP）： 支持语音录入和自由文本录入，并能自动提取关键信息转化为结构化数据。

•  医嘱管理： 支持医嘱套餐、成组医嘱、关联医嘱（如开立检查申请时自动关联医嘱），并与合理用药系统（PASS）集成，进行实时审查与预警。

•  临床路径管理： 内置临床路径系统，支持路径的入径、执行、变异分析和出径的全流程管理，规范诊疗行为，控制医疗费用。

2. 护理诊疗核心（护士站）

•  电子护理记录： 实现体温单、护理记录单、评估单（如跌倒、压疮评估）等的电子化书写，自动同步生命体征数据。

•  医嘱执行闭环管理： 通过 PDA 扫描患者腕带和输液袋条码，实现医嘱执行的全流程追溯（开立 -> 核对 -> 配药 -> 执行），确保用药安全。

•  护理质量管理： 集成护理质控指标，自动统计各项护理工作量与质量数据。

3. 移动医疗与协同

•  移动医生/护士站： 支持通过平板电脑、智能手机等移动设备进行查房、床旁生命体征录入、病历查阅和医嘱操作，提升工作效率。

•  医患沟通： 集成患者服务功能，如费用查询、健康教育资料推送等。

4. 医疗质量管理与控制（核心价值）

•  环节质控与终末质控： 在病历书写过程中进行实时逻辑校验、完整性检查；在病历完成后进行自动化的终末质量评分，并生成质控报告。

•  病历归档与借阅： 实现电子病历的无纸化归档，支持快速检索、调阅和借阅管理，满足司法鉴证等需求。

•  数据上报： 自动生成符合国家卫健委要求的各类医疗质量统计与上报数据。

5. 系统集成与数据利用

•  开放平台与标准接口： 遵循HL7、CDA、IHE等国际标准，提供标准化的集成接口，能够与第三方系统（如专科系统、区域医疗平台）顺利对接。

•  临床数据仓库（CDR）与科研支持： 系统沉淀的所有结构化临床数据形成宝贵的科研数据资源库，可方便地进行数据检索、挖掘和回顾性研究，助力临床科研。

三、 技术特点

1. 全院级一体化设计： 与东软HIS同源同构，避免了通常的信息孤岛问题，实现了真正的“一张网、一个库、一套标准”。

2. 高等级电子病历评级支持： 产品设计符合国家《电子病历系统功能应用水平分级评价标准》，能够有效支撑医院通过五级、六级甚至更高级别的评审。

3. 专科化深度定制： 针对不同临床科室（如心内科、肿瘤科、儿科）的独特需求，提供深度定制的病历模板和业务流程。

4. 安全与可靠性： 遵循国家信息安全等级保护三级要求，提供数据加密、权限控制、操作留痕等安全机制，保证系统的高可用性。

一、 系统核心定位与特点

总而言之，它特别适合那些已经采用或计划采用东软整体HIS系统、追求全院信息化统一规划、强调整体运营效率和数据一致性的大型医疗机构，是构建智慧医院的坚实基石。